体腔液の中皮腫細胞診の考え方

中皮腫診断における細胞診の感度は低く、32-76%であると報告されてきた1-3)。また、中皮腫診断のガイドラインにも、胸水細胞診の感度は低いため、細胞診だけで中皮腫の診断を行ってはならない、細胞診で中皮腫が疑われる場合はCTガイド下あるいは胸腔鏡による生検により組織診断をつける必要がある、と記載されてきた4-6)。これは、中皮腫細胞の異型性が軽度で、細胞診では中皮腫の病理診断に重要な浸潤所見を評価できないため、中皮腫細胞と反応性中皮細胞の鑑別が難しいからである。
しかし、中皮腫に存在するが反応性中皮には存在しない遺伝子異常(CDKN2A, BAP1, NF2など)があることがわかり、それまで診断が困難であった前浸潤性中皮腫（mesothelioma in situ）の診断が可能になった7,8)。これに伴い、体腔液細胞診でも遺伝子異常を検討することにより、浸潤所見を確認しなくても、中皮腫の確定診断が可能になり、臨床状況が適切ならば生検による確認は必要なくなった9-11)。

中皮腫の体腔液細胞診には特徴的な所見がある12)

• 1) 背景の粘液様物質（ヒアルロン酸）
• 2) 多数の中皮腫細胞の出現（孤立性，球状・乳頭状細胞集塊）
• 3) Collagenous stroma を有する細胞集塊
• 4) 細胞の大きさ（リンパ球の6倍以上）
• 5) 核の大きさ（リンパ球の4倍以上）
• 6) 窓形成および細胞相接所見
• 7) 相互封入像およびhump様細胞質突起
• 8) 細胞質の重厚感
• 9) 細胞質辺縁の不明瞭化
• 10) 2核以上の多核細胞の出現率増加（出現細胞の25%程度）
• 11) オレンジG好性細胞

確実に中皮腫と言える細胞所見13)

• ・細胞数が極めて多い（弱拡大でわかる）
• ・多数の集塊（桑実様）、乳頭状組織片、孤立性細胞
• ・細胞学的に悪性（核腫大、核縁不整、核小体の腫大（チェリーレッド）、多核細胞、多形性、異常核分裂像）
• これらの所見があった場合は、免疫染色で中皮由来であることを確認することにより、中皮腫と診断できる。

中皮由来であることを確認する免疫染色

免疫染色で、中皮由来であることを示す抗体が2種以上陽性で、癌腫であることを示す抗体が2種以上陰性であることを確認する。免疫染色を行うには、体腔液の塗沫標本だけではなく、体腔液から作製したセルブロック標本が有用である。

中皮由来であることを示す抗体

・Calretinin, WT1, D2-40, sialylated HEG1 (SKM9-2)14)

癌腫であることを示す抗体

• ・Claudin 415), CEA
• ・胸膜中皮腫が疑われる場合は、TTF-1, p40など
• ・腹膜中皮腫（女性）が疑われる場合は、ER, PgR, PAX8など

中皮腫と反応性中皮の鑑別に用いる遺伝子異常に基づく補助的検査

出現する細胞が少ない場合や、細胞学的に明らかに悪性と判断できない場合は、免疫染色で中皮由来であることを確認するともに、以下の方法により、中皮腫と反応性中皮の鑑別を行う。

• ・BRCA1-associated protein 1 (BAP1)蛋白の消失（免疫染色）16)。核が陰性になった場合は、中皮腫と診断できる。
• ・FISHによるp16/CDKN2Aのホモ接合性欠失（FISH）17)。ホモ接合性欠失を示す場合は、中皮腫と診断できる。
• ・Methylthioadenosine phosphorylase (MTAP)蛋白の消失（免疫染色）18)。細胞質が陰性になった場合は、中皮腫と診断できる。MTAPの消失は、p16/CDKN2Aのホモ接合性欠失の代用になる。

体腔液による中皮腫細胞診断の注意点

体腔液細胞診により中皮腫と診断した場合は、その後、生検による確認が行われないこともあるため、間違いがあってはならない。中皮由来であることを示す免疫染色は、自施設で感度、特異度が高いこと検討した抗体を用いる。また、免疫染色によるBAP1, MTAPに関しては、その消失が悪性であることを示すため、リンパ球、マクロファージなどの内部コントロールが陽性であることを確認する必要がある。
体腔液細胞診で中皮腫と診断できるのは、上皮様中皮腫と二相性中皮腫の上皮様成分である。体腔液細胞診で上皮様中皮腫と二相性中皮腫を区別することはできない。また、肉腫様中皮腫は、通常、体腔液に腫瘍細胞はみられない。したがって、臨床的に中皮腫が疑われる症例で、体腔液細胞診で中皮腫と診断できない場合は、生検による組織診断が必要である。

• 1) DiBonito L, Falconieri G, Colautti I, Bonifacio Gori D, Dudine S, Giarelli L. Cytopathology of malignant mesothelioma: a study of its patterns and histological bases. Diagn Cytopathol. 1993;9(1):25-31.
• 2) Renshaw AA, Dean BR, Antman KH, Sugarbaker DJ, Cibas ES. The role of cytologic evaluation of pleural fluid in the diagnosis of malignant mesothelioma. Chest. 1997 Jan;111(1):106-9.
• 3) Whitaker D. The cytology of malignant mesothelioma. Cytopathology. 2000 Jun;11(3):139-51.
• 4) Husain AN, Colby TV, Ordóñez NG, Krausz T, Borczuk A, Cagle PT, Chirieac LR, Churg A, Galateau-Salle F, Gibbs AR, Gown AM, Hammar SP, Litzky LA, Roggli VL, Travis WD, Wick MR. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: a consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2009 Aug;133(8):1317-31.
• 5) Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, Bueno R, Hesdorffer M, Jahan T, Jones CM, Miettinen M, Pass H, Rimner A, Rusch VISION-WORLD.BIZ, Sterman D, Thomas A, Hassan R. Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-1373.
• 6) Woolhouse I, Bishop L, Darlison L, de Fonseka D, Edey A, Edwards J, Faivre-Finn C, Fennell DA, Holmes S, Kerr KM, Nakas A, Peel T, Rahman NM, Slade M, Steele J, Tsim S, Maskell NA. BTS guideline for the investigation and management of malignant pleural mesothelioma. BMJ Open Respir Res. 2018 Feb 14;5(1):e000266.
• 7) Churg A, Hwang H, Tan L, Qing G, Taher A, Tong A, Bilawich AM, Dacic S. Malignant mesothelioma in situ. Histopathology. 2018 May;72(6):1033-1038
• 8) Churg A, Galateau-Salle F, Roden AC, Attanoos R, von der Thusen JH, Tsao MS, Chang N, De Perrot M, Dacic S. Malignant mesothelioma in situ: morphologic features and clinical outcome. Mod Pathol. 2020 Feb;33(2):297-302
• 9) Hjerpe A, Ascoli VISION-WORLD.BIZ, Bedrossian CWM, Boon ME, Creaney J, Davidson B, Dejmek A, Dobra K, Fassina A, Field A, Firat P, Kamei T, Kobayashi T, Michael CW, Önder S, Segal A, Vielh P. Guidelines for the cytopathologic diagnosis of epithelioid and mixed-type malignant mesothelioma. Complementary statement from the International Mesothelioma Interest Group, also endorsed by the International Academy of Cytology and the Papanicolaou Society of Cytopathology. Acta Cytol. 2015;59(1):2-16.
• 10) Dacic S. Pleural mesothelioma classification-update and challenges. Mod Pathol. 2022 Jan;35(Suppl 1):51-56.
• 11) Beasley MB, Galateau-Salle F, Dacic S. Pleural mesothelioma classification update. Virchows Arch. 2021 Jan;478(1):59-72.
• 12) 佐藤之俊, 廣島健三, 木浦勝行, 薄田勝男, 大林千穂, 河原邦光, 桜田晃, 羽場礼次, 三浦弘之, 三窪将史, 吉澤明彦, 柿沼廣邦, 竹中明美, 三宅真司. 悪性胸膜中皮腫細胞診断の手引き. 日本肺癌学会 https：//www.haigan.gr.jp/uploads/files/photos/1539.pdf, 2017.12
• 13) Michael C, Hiroshima K, Hjerpe A, Michelow P, Önal B, Segal A. Malignant-Primary (MAL-P) (Mesothelioma). The International System for Serous Fluid Cytopathology. 63-98. Springer, Switzerland, 2020.11
• 14) Hiroshima K, Wu D, Hamakawa S, Tsuruoka S, Ozaki D, Orikasa H, Hasegawa M, Koh E, Sekine Y, Yonemori Y, Nabeshima K, Tsuji S, Miyagi Y, Imai K. HEG1, BAP1, and MTAP are useful in cytologic diagnosis of malignant mesothelioma with effusion. Diagn Cytopathol. 2021 May;49(5):622-632.
• 15) Lonardi S, Manera C, Marucci R, Santoro A, Lorenzi L, Facchetti F. Usefulness of Claudin 4 in the cytological diagnosis of serosal effusions. Diagn Cytopathol. 2011 May;39(5):313-7.
• 16) Andrici J, Sheen A, Sioson L, Wardell K, Clarkson A, Watson N, Ahadi MS, Farzin M, Toon CW, Gill AJ. Loss of expression of BAP1 is a useful adjunct, which strongly supports the diagnosis of mesothelioma in effusion cytology. Mod Pathol. 2015 Oct;28(10):1360-8.
• 17) Illei PB, Ladanyi M, Rusch VW, Zakowski MF. The use of CDKN2A deletion as a diagnostic marker for malignant mesothelioma in body cavity effusions. Cancer. 2003 Feb 25;99(1):51-6.
• 18) Kinoshita Y, Hida T, Hamasaki M, Matsumoto S, Sato A, Tsujimura T, Kawahara K, Hiroshima K, Oda Y, Nabeshima K. A combination of MTAP and BAP1 immunohistochemistry in pleural effusion cytology for the diagnosis of mesothelioma. Cancer Cytopathol. 2018 Jan;126(1):54-63.